人身保險合同中，導致被保險人傷殘等級理賠的情況很多，如在機動(dòng)車(chē)第三者保險以及工傷保險和雇主責任險中更為多見(jiàn)。但是，對于如何正確適用傷殘評定標準，保險公司和投保人、被保險人、受益人之間時(shí)常出現較大爭議，下面，結合一起雇主責任險的案例略作分析。
先介紹一下基本案情。
甲公司在某保險公司投保了雇主責任險，被保險人也是甲公司，雇員明細表中為其35名員工，每個(gè)員工賠償限額為死亡/傷殘費用為30萬(wàn)元，醫療費用為3萬(wàn)元，誤工費用為9千元。某保險公司的保險條款有關(guān)保險責任是這樣規定的：
在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的工作而遭受意外或者患與工作有關(guān)的國家規定的職業(yè)行疾病所致傷、殘或死亡，符合國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。在保險合同的后面，附加了保險行業(yè)人身保險傷殘評定標準。
在保險期間內，甲公司員工郝某的左足因工作受傷，經(jīng)過(guò)醫院治療花去醫療費五千余元，醫院建議休息三個(gè)月，醫療終結后經(jīng)人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷，經(jīng)評定郝某的傷殘構成工傷十級傷殘。
按照有關(guān)工傷的標準，甲公司對郝某進(jìn)行了6萬(wàn)元的賠償之后去保險公司理賠，對于醫療費和誤工費雙方?jīng)]有爭議。但是，對于傷殘部分，雙方產(chǎn)生了爭議：
甲公司認為：應當按十級傷殘標準3萬(wàn)元理賠。
保險公司認為：按照保險合同附加的保險行業(yè)標準郝某的傷不夠十級傷殘的標準，而且郝某的左足所受傷害在保險行業(yè)的評殘標準上找不到相應評殘項目，故而不予理賠。
在進(jìn)行上述案例討論前，筆者就傷殘評定標準進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理一下。
目前，我國人身?yè)p害評殘的國家標準有兩個(gè)，一個(gè)是GB/T16180-2014勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級，另外一個(gè)是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2016年4月18日頒布的《人體損傷致殘程度分級》，該標準自2017年1月1日起施行。
從以上兩個(gè)國標可以看出，除了工傷傷害以外的其他人身?yè)p害評定，均適用后者標準（含交通事故、意外傷害、打架斗毆等）。
關(guān)于行業(yè)標準，鑒于中國保監會(huì )下發(fā)的（1999）237號《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》與當時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的相關(guān)評定標準不一致，2014年1月全國金融標準化技術(shù)委員會(huì )保險分技術(shù)委員會(huì )制定了《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/0083-2013）,該標準并于2014年1月發(fā)布并實(shí)施。對照以上三個(gè)標準，可以發(fā)現，前兩個(gè)國標規定的可以評殘項目非常詳細，技術(shù)含量相當高，對受傷人員做到了基本的、充分的保護。
反觀(guān)后一個(gè)行業(yè)標準，由于是金融行業(yè)協(xié)會(huì )自己制定的，難免有部門(mén)立法嫌疑，該標準在傷殘分類(lèi)的體系上也與兩個(gè)國標不同，顯得簡(jiǎn)單和粗鄙，沒(méi)有很好地保護投保人和被保險人的利益，很多構成工傷和其他的傷害等級的在該行業(yè)標準中均沒(méi)有得到規定。
正是由于以上的差異，導致了保險公司與投保相對方認識上的沖突，為了調和上述沖突，有關(guān)司法機關(guān)作出了一定的努力。
江蘇省高級人民法院的《保險合同糾紛案件審理指南》第12條中指出，發(fā)生保險事故按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(該比例表共計七級34條）與當時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的相關(guān)評定標準一致的，保險人按照該比例表進(jìn)行賠付。對于依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》與當時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的相關(guān)標準構成傷殘而按照該比例表找不到對應等級的，保險人應當按照評定結論的殘疾等級，對應該比例表中相應等級的賠付比例賠付。如果按照工傷或者交通事故構成八到十級傷殘的，按照該比例表中的七級賠付。
江蘇高院的規定很好了調和了保險人和被保險人的矛盾，起到了很好的社會(huì )效果，充分理解了投保人和被保險人簽訂保險合同時(shí)的合理期待。
回到上述的案例，筆者認為，保險公司應當按照工傷傷殘標準進(jìn)行理賠，本案所涉保險類(lèi)型，系責任保險。
所謂責任保險，根據《保險法》第65規定：責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。此保險和機動(dòng)車(chē)第三者責任保險在本質(zhì)上是一致的，對第三者的賠償責任就是保險公司應當承擔的賠付責任。本案中，關(guān)于甲公司雇員郝某工傷賠償責任，由保險公司來(lái)賠償是符合訂立此保險合同的合同目的的。保險公司以適用行業(yè)標準來(lái)評殘顯然在曲解責任保險的含義。之所以這樣說(shuō)，是因為我們都知道，沒(méi)有機動(dòng)車(chē)交強險或者商業(yè)保險合同中保險公司附加了該行業(yè)評殘標準，當然也不會(huì )有保險公司會(huì )這樣做。如果這樣附加了評定傷殘標準，也與《保險法》和《侵權責任法》的規定相違背。
對于本案而言，應該以工傷鑒定機構的工傷鑒定結論作為賠償依據。保險條款第三條的規定很明確，按照工傷保險條例的規定可以認定工傷的，應當由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險公司按照約定負責賠償。這里，保險公司也認為按照工傷的標準賠償，難道工傷鑒定標準鑒定出來(lái)的傷殘等級就不予認可嗎？
顯然，保險公司的觀(guān)點(diǎn)是自相矛盾的。如何看待保險公司一定要以自己的行業(yè)傷殘鑒定標準來(lái)適用，筆者認為，如果是在意外傷害保險中，保險人在對該行業(yè)評殘條款對投保人進(jìn)行詳細說(shuō)明，讓投保人和被保險人充分理解并同意的情況下，雙方以此來(lái)確定等級賠付當然是合理的，是符合市場(chǎng)法治經(jīng)濟的特點(diǎn)。但是，本案合同目的明確，就是對工傷賠償作出的約定，應當適用工傷的傷殘評定標準。否則，會(huì )嚴重損害投保人和被保險人的利益。據此，分析本文前述討論的案例，依據《保險法》第19條的規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險人依法應承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。由此，法院應當依法確認保險公司的傷殘鑒定標準無(wú)效。
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